Поиск

Рейтинг пользователей: / 0
ХудшийЛучший 
29.10.2019 10:06



Причины возникновения ЗНО

и профилактика онкологических заболеваний

в целях повышения мотивации к здоровому образу жизни.


1.Роль диспансеризации и профилактических осмотров

в ранней диагностике злокачественных новообразований.

Злокачественные новообразования (ЗНО) остаются одной из основных проблем здравоохранения во всем мире в связи с высоким уровнем заболеваемости населения и высокой смертностью от этих заболеваний. Ранняя диагностика злокачественных опухолей играет важную роль для улучшения результатов лечения онкологических больных и сокращения онкологической смертности. Диспансеризация и профилактические осмотры определенных групп взрослого населения является одним из ключевых масштабных мероприятий, направленных на раннее выявление и борьбу с ЗНО.

Диагностический алгоритм диспансеризации и профилактических осмотров регламентирован, подробно изложен в приказе Министерства здравоохранения РФ ОТ 13.03.2019 г. N124н и включает следующие скрининги:

Цитологический направленный на выявление рака шейки матки

Маммографический на выявление рака молочной железы

Исследование скрытой крови в кале - на колоректальный рак

Анализ крови на ПСА - на выявление рака предстательной железы

Ультразвуковое исследование.

Для выявления рака желудочно-кишечного тракта:

♻ ФГДС

♻ Колоноскопия

И консультации врачей-специалистов по результатам исследований.

Диспансеризация проводится:

1. Один раз в три года в возрасте от 18 до 39 лет включительно

2. Ежегодно в возрасте от 40 лет и старше

Все интересующие вопросы, возникшие у вас о возможности прохождения диспансеризации и профилактических осмотров вы можете задать в кабинете профилактики каб. 208 КГБУЗ ГП 15.


Профилактика рака молочной железы

Профилактика рака молочной железы – комплекс действий, направленных на минимизацию риска возникновения патологии и на своевременное обнаружение онкологии.
Профилактика рака молочных желёз: первичная; вторичная; третичная .
Первичная профилактика: профилактический комплекс мероприятий, призванных определить начальные процессы формирования злокачественных опухолей. Профилактические меры начальной группы: здоровый образ жизни; достаточная подвижность каждый день; отсутствие вредных привычек и зависимостей; физические упражнения, направленные на укрепление мышц груди; борьба с проявлениями стресса; снижение массы тела; отказ от гормональных препаратов после наступления менопаузы; потребление достаточного витаминного комплекса; правильное питание; правильно подобранные продукты; регулярная самодиагностика. Самодиагностика проводится регулярно перед наступлением месячных. Первые проявления рака замечаются при пальпации и визуальном осмотре груди. Памятка для самостоятельного диагностирования патологии молочной железы:
Вторичная профилактикаЭтот комплекс профилактических действий начинается при установлении в ходе самодиагностики признаков начала онкологии. Женщина должна обратиться к маммологу для проведения диагностических мероприятий под контролем дипломированных специалистов. Женщине назначают ультразвуковое исследование и маммографию. Ультразвуковое исследование молочных желёз призвано установить наличие опухоли Процедура полностью безопасна, не влияет на жизненные процессы, не причиняет боли и нет необходимости в стационарном нахождении. Всё можно выполнить амбулаторно. В профилактических целях это исследование назначается при употреблении пациенткой гормональных препаратов, которые могут спровоцировать рост опухоли.

Маммография – скрининговое исследование молочных желёз на специальном рентгеновском оборудовании. Процедуру рекомендовано проходить раз в год женщинам старше 50 лет. Для молодых женщин назначается при явном наличии признаков онкологического процесса. Вторичная профилактика включает прохождение обследований у маммолога, онколога и гинеколога. Дополнительные исследования назначаются по прямому назначению специалистов узкого профиля при наличии соответствующих показаний к ним.
Третичная профилактика Основная задача производимых действий при этом виде профилактики заключается в своевременном определении возникновения осложнений. Диагностические мероприятия назначаются специалистом-онкологом при чётко разработанном плане лечения больного. Обязательно выполнять все предписанные клинические рекомендации лечащего врача. Онкологом могут быть назначены следующие виды диагностики: Анализ крови на онкомаркеры.Биопсия ультразвукового исследования. МРТ МЖ Иные исследования по усмотрению врача.
При соблюдении ступенчатости методов профилактики рака МЖ , риски заболевания и запущенности процессов резко снижаются.


Ранние признаки злокачественных новообразований различной локализации.

Главным признаком онкозаболеваний можно считать ранее не появлявшиеся, новые ощущения.Если человек их почувствовал, лучше обратиться к врачу.

10 признаков, которые важно не пропустить

Чтобы вовремя распознать рак, необходимо знать общие симптомы,относящиеся ко всем типам онкологии. Важно не пропустить следующие признаки рака:

1) Резкое снижение веса. Наблюдается практически у всех людей, которым диагностировали рак. Если человек без явных причин худеет на 5-7 или более килограмм, то следует пройти обследование на наличие онкологии. Возможно, такое снижение веса обусловлено раком ЖКТ.

2) Высокая температура (лихорадка) – высокая температура может быть вызвана наличием рака, в особенности это касается случаев поражения целых систем внутренних органов. Как правило, возникновение лихорадки объясняется тем, что заболевание оказывает негативное влияние на иммунитет (иммунную систему), а организм активизирует силы в борьбе с инфекцией. Однако постоянная температура не наблюдается в начале развития болезни, так что если других симптомов не было – скорее всего, у лихорадки другие причины.

3) Слабость– слабость усиливается постепенно. Однако утомляемость может быть и сразу после поражения организма, к примеру, если наблюдается кровоизлияние в толстом кишечнике или желудке. Потеря крови вызывает дискомфорт внутри организма и сильную усталость, у человека нет сил для активности.

4) Болевые ощущения – боль появляется на начальных этапах развития заболевания при наличии в организме нескольких раковых опухолей. Боль нередко служит и свидетельством поражения целой системы.

5) Изменения эпидермиса – гиперпигментация, появляются эритемы, желтуха, крапивница и т.д. Могут быстрее расти волосы, на коже могут появиться опухоли.

6) Появление бородавок или родинок – если родинки уже были, и они изменили цвет или стали больше, то следует как можно быстрее пройти обследование. Это вполне может быть признаком меланомы, и лучше вылечить ее в начале развития рака.

7) Сильный кашель или охриплый голос – постоянный ильный кашель может быть признаком рака легких, охриплый голос может быть вызван раком горла или щитовидной железы.

8) Небольшие уплотнения – если можно ощутить опухоль сквозь кожу в молочной железе, яичках и прочих мягких тканях, то говорит о заболевании раком. Причем заранее невозможно сказать, начальная это стадия или запущенная, так что при наличии такого уплотнения необходимо немедленно обратиться к врачу.

9) Нарушения стула и функционирования мочеполовой системы – нередко возникают диарея или хронические запоры, может измениться цвет кала и его количество, что свидетельствует об онкологии толстой кишки. При появлении крови в моче и болевых ощущений при мочеиспускании необходимо сразу обратиться за медицинской помощью. Нарушения работы предстательной железы вызывают чересчур частые позывы к мочеиспусканию.

10) Проблемы с ЖКТ и затрудненное глотание – очень часто такие признаки говорят о раке кишечника или желудка, нужно незамедлительно пройти медицинское обследование.




ТАБАКОКУРЕНИЕ И РАК ЛЕГКИХ.

Рак легких — заболевание, которое очень часто связано с курением. В настоящее время наличие связи между курением, содержанием канцерогенов в конденсате и частотой и тяжестью предраковых и раковых изменений бронхо-легочной системы признано как клиницистами, так и морфологами. Исследования учёных свидетельствуют о существовании группы курящих с высокой индивидуальной генетической восприимчивостью к раку лёгких. Было доказано наличие клеточных ферментов, которые способствуют образованию высококанцерогенных метаболитов.

Смола - это одно из наиболее опасных химических веществ, которые содержатся в сигарете. Сигаретная зависимость у людей возникает из-за воздействия никотина на мозг курильщика, а умирают люди от воздействия смолы на организм в целом. При затяжке сигаретный дым попадает в рот в виде концентрированного аэрозоля, а тот в свою очередь приносит с собой миллионы частичек на кубический сантиметр. При охлаждении дым конденсируется и превращается именно в смолу, которая в свою очередь оставляет вредоносный осадок в дыхательных путях курильщика. Как известно, смола - это вещество, которое вызывает рак и другие заболевания лёгких. Смола влияет на очистительные процессы в лёгких, как бы их парализует, и тем самым повреждает альвеолярные мешочки, а также понижает эффективность.

Организм курящего человека вынужден постоянно обновлять клетки лёгочной ткани, поскольку они очень сильно страдают от постоянно поступающих продуктов горения. А чем больше клетки лёгочной ткани делятся, тем выше вероятность возникновения мутаций. В конце концов, организм перестаёт справляться с мутантными клетками, ведь он вовсе не рассчитан на столь интенсивное обновление, иммунная система перестаёт распознавать в этом стремительном потоке аномалии, а значит, запускается процесс роста опухоли. Вот он, рак.

Всемирный день борьбы против рака


Всемирный день борьбы против рака - это масштабная инициатива, в рамках которой весь мир может объединиться в борьбе против глобальной эпидемии рака.

4 февраля ежегодно отмечается Всемирный день борьбы с раковыми заболеваниями (World Cancer Day). Он был учрежден Международным союзом борьбы против рака (International Union Against Cancer, UICC) с целью привлечения внимания мировой общественности к этой глобальной проблеме. Подробнее: https://www.uicc.org/

Ежегодно Всемирный день борьбы с раковыми заболеваниями имеет свою тему. В 2021 году Всемирный день борьбы с раковыми заболеваниями традиционно проводится под девизом «ЭТО Я И Я БУДУ», призывая осмыслить то, что может сделать каждый в борьбе против этой болезни и внести свой вклад в кампанию против рака.

Рак — это общее обозначение более 100 болезней, которые могут поражать любую часть тела. Иногда для обозначения этих заболеваний используются также такие термины, как злокачественные опухоли или новообразования. Характерным признаком рака является быстрое образование аномальных клеток, прорастающих за пределы своих обычных границ и способных проникать в близлежащие части тела и распространяться в другие органы. Этот процесс называется метастазом. Именно метастазы являются основной причиной смерти от рака.

Рак развивается из одной клетки. Превращение нормальной клетки в раковую происходит в ходе многоэтапного процесса, представляющего развитие предракового состояния в злокачественную опухоль. Эти изменения происходят в результате взаимодействия между генетическими факторами человека и тремя типами внешних факторов, включающих физические канцерогены (ультрафиолетовое и ионизирующее излучение); химические канцерогены (асбест, компоненты табачного дыма, афлатоксины (загрязнители пищевых продуктов), мышьяк); биологические канцерогены, вызываемые некоторыми вирусами, бактериями или паразитами.

Наиболее часто встречаемые типы рака среди мужчин и женщин отличаются друг от друга. У мужчин чаще всего диагностируют рак легкого, рак желудка и рак предстательной железы. В ряде стран рак предстательной железы у мужчин выходит на первое место. У женщин на первом месте — рак молочной железы. В детской онкологии большинство диагнозов связаны со злокачественными заболеваниями крови и лимфатической системы, либо со злокачественными опухолями солидной структуры, чаще всего саркомами.

Среди основных причин, формирующих заболеваемость раком, как показывает статистика, лидирующую позицию занимает неправильное питание. На втором месте курение. Следует также не увлекаться загаром, не употреблять продукты с красителями и регулярно показываться врачу.

При раннем выявлении и лечении рака смертность от этой болезни можно уменьшить. Существует два способа раннего выявления рака — раннее диагностирование и скрининг (систематическое проведение диагностики опухоли на ранней стадии).

По данным онкологов, на начальной стадии практически все опухоли поддаются терапии, причем в большинстве случаев их можно вылечить хирургическим путем. Хорошо поддаются терапии даже на продвинутой стадии опухоли яичников, молочной железы, мужской половой сферы, опухоли головы и шеи, лимфомы.

Начиная с 50 лет, каждому человеку не реже одного раза в год следует обследоваться, в том числе, в рамках диспансеризации. Женщина должна посетить гинеколога, проктолога и маммолога, мужчина — сделать рентген легких, обследовать желудок, толстую кишку и предстательную железу. Эти обследования являются ранним подходом к выявлению онкологических заболеваний. Согласно данным онкологов, при лечении рака на ранней стадии показатель 5-летней выживаемости достигает 95% и более.

За последние годы ситуация с лечением рака в России заметно улучшилась, а уровень помощи, оказываемой в федеральных онкологических центрах, сравним с передовыми заграничными клиниками. В то же время в России остро стоит проблема ранней диагностики и помощи больным в регионах. Одной из основных проблем остается поздняя диагностика: у половины заболевших онкологию выявляют на третьей или четвертой стадии.

В 2020 году, несмотря на пандемию, активно выполнялась региональная программа в рамках национального проекта «Здравоохранение» по борьбе с онкологическими заболеваниями, которая нацелена на реализацию комплекса мер для профилактики и борьбы с онкологическими заболеваниями, снижение смертности от онкопатологии. Для этого внедряются скрининговые программы для раннего выявления заболеваний, обеспечиваются пациенты качественными и доступными лекарствами, укрепляется кадровый потенциал онкологической службы. Программой предусмотрено развитие инфраструктуры профильных лечебных учреждений в зависимости от регионов и увеличение финансирования онкологической службы. Программа включает укрепление вертикальной системы управления онкологической службой и взаимодействия со смежными службами.

Выполнение регионального проекта Хабаровского края «Борьба с онкологическими заболеваниями» позволяет не просто повысить качество и эффективность уже применяемых методов диагностики и лечения онкологических заболеваний, но и внедрить инновационные методы персонифицированной медикаментозной терапии и ядерной медицины, основанные на самых современных научных достижениях. Кстати, проводится  реализация комплекса мер, направленных на совершенствование профилактики и раннего выявления злокачественных новообразований, на повышение эффективности диагностики и лечения. В том числе с применением эффективных методов диагностики и использованием телемедицинских технологий. Кроме того, внедряются высокоэффективные радиологические, химиотерапевтические и комбинированные хирургические методы лечения с использованием клинических рекомендаций.  Обеспечивается полный цикл при применении химиотерапевтического лечения, повышается доступность высокотехнологичных методов лечения для пациентов с онкологическими заболеваниями. Проводится повышение профессиональной квалификации медицинского персонала первичного звена здравоохранения, врачей-онкологов, врачей-радиологов и других специалистов, участвующих в оказании онкологической помощи населению,  внедрение современных программ реабилитации онкологических больных и программ психосоциальной поддержки.

Сегодня в арсенале врачей есть все современные технологии для терапии онкологических заболеваний. Но чтобы добиться успехов в лечении, пациенту нужно доверять врачу, не обращаться к шарлатанам, которые спекулируют на его беде. В настоящее время рак не приговор: это болезнь, с которой можно справиться, которую умеют лечить. Любое движение вперед должно подтверждаться фактами.

Заболеваемость злокачественными новообразованиями (ЗНО) в Российской Федерации и Хабаровском крае в последние годы продолжает расти, если в 2012 году было зарегистрировано 5178 случаев злокачественных новообразований, то в 2020 году уже 5463, что составило почти 415,2 случаев на 100 тысяч населения края.

Наиболее высокие уровни заболеваемости населения края (оба пола) в 2020 году выявлены при следующих локализациях опухолевого процесса:

- кожа (исключая меланому кожи) (51 случай на 100 тыс. населения);

- легкое (45,6 случаев на 100 тыс. населения).

- молочная железа (43,5 случаев на 100 тыс. населения);

По удельному весу в структуре всех локализаций впервые выявленных случаев заболеваний злокачественными новообразованиями в Хабаровском крае (у обоих полов в целом) в 2020 году:

- на 1 месте – злокачественные новообразования кожи 12,3 %;

- на 3 месте – легкого 11 %;

- на 2 месте – молочной железы 10,5 %.

Благодаря совместным усилиям онкологов и врачей других специальностей, несмотря на условия пандемии, отмечен рост показателя пятилетней выживаемости больных злокачественными новообразованиями в Хабаровском крае в 2020г. и составил 53,2%. Данный показатель характеризует качество медицинской помощи в целом.

Показатель смертности населения Хабаровского края от новообразований (злокачественных и доброкачественных новообразований) по оперативным данным за 2020 год составил 199,6 случаев на 100 тыс. населения. Отмечен пятилетний тренд снижения смертности от новообразований.

Одним из показателей, отражающим не только биологические свойства опухоли, а также качество медицинской помощи является доля больных, умерших до одного года с момента установления диагноза. В Хабаровском крае отмечается стойкое снижение одногодичной летальности больных ЗНО с 32,5 (2006 г.) до 21,4% (по оперативным данным за 2020 г.).


Уровень указанных показателей достигнут, в том числе за счет приобретения медицинского оборудования и внедренным инновационным медицинским методикам. Основное медицинское оборудование закупленное по  федеральной программе "Борьба с онкологическими заболеваниями": гамма-камера; два рентгенодиагностического комплекса на 3 рабочих места; два передвижных палатных рентгеновских аппаратов; два передвижных рентгеновских аппаратов  типа С-дуга; два УЗИ-аппарата экспертного класса; 5 аппаратов ИВЛ, из них один транспортировочный; восемь прикроватных мониторов; роботизированная система гистологической и иммуногистохимической диагностики с архивированием; 8 микроскопов, один из которых сканирующий; четыре многофункциональных операционных хирургических стола; четыре единицы ультразвуковых эндоскопов различного назначения; аппарат близкофокусной рентгенотерапии.

Самым инновационным комплексом, закупленным по федеральной программе, является «Эндовидеоскопический комплекс для выполнения урологических операций» производства всемирно известной компании.  Данный комплекс позволяет онкоурологам, онкогинекологам выполнять весь спектр эндоскопических операций, применяемых в лечении онкологических заболеваний органов мочеполовой сферы человека, опухолей почек, надпочечников, мочевого пузыря, предстательной железы, тела матки, шейки матки, яичников. Метод 3D визуализации при работе на этом оборудовании (объёмное изображение внутренних органов) позволяет выполнять операции с высокой хирургической точностью и без больших разрезов, что значительно сократит сроки восстановительного послеоперационного периода, сроки пребывания пациентов в стационаре. Специалисты дали высокую оценку  приобретенному в рамках Национального проекта оборудованию, которое позволяет проводить лечение больных онкологической патологией на самом современном уровне.

В результате исполнения мероприятий, направленных на реализации регионального проекта «Создание единого цифрового контура в здравоохранении на основе единой государственной информационной системы здравоохранения (ЕГИСЗ)», на рабочие места медперсонала закуплено из основного: 43 персональных компьютера, 66 неттопов, 47 единиц периферийного оборудования, системное программное обеспечение.

Значительные достижения учреждения отмечаются в высокотехнологичном и наукоёмком направлении: ядерная медицина и радиология. Отдел медицинской физики – это активно развивающееся подразделение «Краевого клинического центра онкологии».

Благодаря Национальному проекту по развитию онкологии заменено устаревшее оборудование новым. Установлено и введено в эксплуатацию два аппарата SagiNova для контактной лучевой терапии. Метод брахитерапии (внутритканевая, внутриполостная лучевая терапия), т.е. контактная лучевая терапия  относится к инновационным методам лечения. Его преимущества: поскольку иглы вводятся непосредственно в опухоль, и облучение  идет изнутри, то можно подвести гораздо более высокие дозы облучения именно в опухоль, чем при дистанционной методике, это позволяет значительно повысить эффективность лучевой терапии, практически без повреждения здоровых органов и тканей.  Установка эндостатов и игл- это малоинвазивное вмешательство в организм, с сохранением органов.

Основное преимущество новых аппаратов:

- наличие увеличенного количества каналов - до 50 (из них 25 физических), а это значит лечение пациентов за одно подключение, что значительно сокращает время процедуры;

- планирование на основе данных от КТ, МРТ, УЗИ, ПЭТ/КТ;

- система планирования новейшего мирового уровня с возможностью 3D реконструкции аппликаторов с отображением структур и дозы в режиме 3D с возможностью анализа гистограмм;

- встроенные планы проверки гарантии качества, отображение хода процесса облучения, отображение дозы в реальном времени.

А все это значит - безопасность и комфорт пациентов на новом уровне.

В 2020 году введен в эксплуатацию новый аппарат для дистанционной лучевой терапии Theratron Equinox на основе радиоактивного источника Со60 с многолепестковым коллиматорам и системой планирования для 3-D конформной лучевой терапии. С помощью множества лепестков коллиматора удается полностью повторить форму опухоли, тем самым ограничивая повреждение окружающих здоровых тканей. Данный аппарат совмещает в себе традиционную лучевую терапию и высокую точность современного уровня при проведении процедур. Огромным преимуществом именно этого аппарата является его надежность, универсальность и применимость в сложных случаях.

В 2020 году введен в эксплуатацию новый аппарат для ортовольтной рентгентерапии ТЕРАД 200. Аппарат работает в плавно изменяемом диапазоне энергий фотонов от 30 до 200 кВ, а так же обладает возможностью полностью регулировать токи и фильтры без привязки к заданным режимам. Это позволяет получить индивидуальные терапевтические планы с учетом особенностей заболевания и анатомии каждого пациента. Наличие аппликаторов как стандартных, так и особых форм (овальной, месяцеобразной) так же позволяет дополнительно надёжно защищать здоровые ткани. Полностью русифицированная система управления аппаратом в сочетании с современным программным обеспечением позволяет полностью избежать ошибок при лечении, так как следит за соответствием установленных аппликаторов плану пациента, а так же автоматически проводит лечение по этому же плану, исключая возможность неправильного ввода параметров оператором.

В лаборатории радионуклидной диагностики в 2020г. установлена новая ОФЭКТ система «Symbia Evo Excel» для проведения сцинтиграфических, в том числе гибридных методик исследования онкологических пациентов Хабаровского края и ДФО.  Обладая исключительной гибкостью детектора, система поддерживает визуализацию каталок и больничных коек. Специальный стол поддерживает пациентов весом до 200 кг, а самое низкое положение стола обеспечивает легкий доступ пациентам с ограниченными возможностями. Оснащена современной технологией детектора высокой четкости (HD). Symbia Evo Excel обладает высокой чувствительностью коллиматора, что позволяет получать лучшие реконструированные изображения в высокой разрешающей способности.

Также приобретены два новых радиометра-дозкалибратора для измерения фасовок радиофармпрепаратов взамен устаревших приборов.

В 2020г. освоен и внедрен в лечебную практику метод системной радионуклидной терапии костных метастазов кастрационно-резистентного рака предстательной железы препаратом «Ксофиго» (радий 223Ra хлорид) -  единственный зарегистрированный в России представитель альфа – излучающих радионуклидов, инновационный радиофармацевтический препарат, таргетно связывающийся с костными метастазами.

2020 год – год эволюции в лекарственном, противоопухолевом лечении злокачественных опухолей. Несмотря на сохранение исторического названия специальности, врачи химиотерапевты, наряду с «классическими» цитостатиками, в настоящее время используют в своей практике лекарственные препараты с принципиально иным механизмом действия: гормонональные, таргетные, иммуноонкологические препараты. Необходимо понимать, что следом (но не на смену, т.к. эти виды лечения продолжат существовать параллельно) за химиотерапией пришла таргетная терапия, следом за таргетной – иммунотерапия.

Мы делаем шаг в сторону персонализированного лечения. В этом случае проводится молекулярно-генетическая диагностика опухоли пациента, которая дает представление обо всех имеющихся мутациях. По результатам тестов онкобольному подбирается лечение,  проводится мониторинг ответа. Новые иммуноонкологические и таргетные препараты успешно сочетаются с привычными методами лечения: лучевой терапией, химиотерапией, хирургическим лечением.

На основании стандартов  лечения все чаще используют комбинации препаратов, «двойная иммунотерапия», «химиотерапия + иммунотерапия», таргетная терапия в сочетании с иммунотерапией, что повышает эффективность и безопасность лекарственной терапии. Противоопухолевые лекарственные препараты не лишены побочных действий. В случае, когда осложнение все-таки развивается, имеются четко отработанные алгоритмы его лечения, которые используют в своей практике, помогая пациенту справиться с проблемой.


Таким образом, онкологическая служба Хабаровского края не стоит на месте, а гибко подстраивается под мировые и российские тенденции оказания помощи в сложных условиях, интегрируется с ведущими клиниками по внедрению инновационных методик и рационально использует  возможности традиционных практик.


Зенюков Артем Сергеевич, к.м.н.,

заместитель главного врача КГБУЗ «Краевой клинический центр онкологии» по хирургической помощи, главный внештатный онколог Министерства Здравоохранения Хабаровского края, заведующий кафедрой онкологии и патоморфологических дисциплин КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения»


 
Решаем вместе
Не смогли записаться к врачу?

Версия для слабовидящих




© 2013 КГБУЗ "Городская поликлиника №15"